STÉNOSE ŒSOPHAGIENNE

Les sténoses bénignes de l’œsophage : Quel traitement endoscopique

La sténose œsophagienne (S.O) se traduit cliniquement par la dysphagie qui a pour conséquence la réduction voir l’absence d’ingestion des aliments donc malnutrition voir dénutrition. La solution de cette dysphagie est apportée par l’endoscopie digestive.

Les causes des sténoses de l’œsophage

- Sténoses peptiques
- Sténoses caustiques
- Sténoses congénitales : Plummer-Vincent
- Achalasie
- Sténoses radiques
- Sténoses post-opératoires
- Sténoses des œsophagites rares : éosinophile, disséquante,
- Lichen plan
- Sténoses infectieuses : tuberculose
- Sténose par compression ou envahissement de l’œsophage

Les moyens endoscopiques

Les dilatations

- Bougies
- Ballonnets : hydrostatique et pneumatique

Les endoprothèses

- Plastiques
- Métalliques
- Biodégradables

Technique

- A jeun depuis au moins 6 heures (24 à 48h pour l’achalasie)
- Sédation voir anesthésie générale
- Matériel :

1. Bougies de Savary-Gillard
2. Ballonnets :
3. Hydrostatiques pour sténoses bénignes
4. Pneumatiques (30 à 40 mm) pour l’achalasie

- Endoprothèse extractibles

1. Prothèses plastiques : ne sont pas utilisées
2. Prothèses métalliques couvertes entièrement (entre les non couvertes et celles à couverture incomplète) : on utilise actuellement presque exclusivement des prothèses métalliques autoexpansives totalement couvertes (self expandable  métal stent (SEM Ss)

A. Dilatations

Bougies de Savary-Gillard :

 Mise en place préalable d’un fil guide poussé jusque dans l’estomac
On passe progressivement les bougies à travers le fil guide. Le diamètre des bougies est choisi selon le degré de la sténose. Il est classique de recommander de ne passer que 3 bougies au cours de la même session.
Ballonnet :
 Hydrostatiques : leur avantage : passage à travers l’endoscope (canal opérateur de 2.8mm), ce qui permet de réaliser la dilatation sous contrôle visuel direct en réalisant des dilatations progressives (diamètre 15 à 18 mm est suffisant)
 Pneumatiques de 30 à 40 mm sont réservés à l’achalasie, sont introduits à travers un fil guide et positionnement du ballonnet sous contrôle radioscopique

Le but est de dilacérer les fibres du SIO objectivité par un léger saignement du cardia

B. Pose de la prothèse

- Consultation pré-anesthésique
- Evaluation préalable de la sténose : longueur, diamètre, distance par rapport à la bouche de Killian et du cardia.
- Gastroscopie première : mise en place des repères externes (trombone ou autre) sous costale combiné endoscopique
- Introduction du fil guide poussé en intra-gastrique puis retrait de l’endoscope 
- Passage du porte prothèse le long du fil guide (OTW)
- Alignement des repères : le pôle supérieur de la prothèse doit dépasser la partie supérieure de la sténose (trombone externe) de plus de 2 cm (contrôle endoscopique et scopique)
- Largage de la prothèse. Le contrôle scopique est hautement  conseillé par balayage le long de la sténose pour contrôler les 2 extrémités de la prothèse notamment le positionnement correct de l’extrémités proximale de la prothèse (>2 cm par rapport à la trombone)
- Retrait du pose prothèse et contrôle endoscopique de la mise en place correcte de la prothèse : collerette supérieure harmonieusement déployée puis prise d’un cliché radiologique (à ajouter au dossier du malade)

C. Les sténoses courtes

Incision per-endoscopique à l’aide d’un infudibulotome ( needleknife)
Injection locale de corticoïdes : triamcinolone 40mg/ml diluée au sérum salé 1 pour 1 et injecté en 4 à 8 points au pôle supérieur de la sténose (aiguile de 23 G)

Résultats

Le traitement endoscopique des sténoses bénignes de l’œsophage permet au malade de reprendre une alimentation aussi correcte que possible mais reste bien entendu un traitement symptomatique qui, s’il n’est pas fait correctement et dans de bonnes conditions ( aide, bon matériel, expertise de la technique, local bien équipé….) comporte des risques qu’il faut savoir mesurer et savoir prendre en charge avant de s’engager dans ces techniques endoscopiques qui au demeurant nécessitent un suivi régulier et à long terme.

Conclusion

La prise en charge de la dysphagie secondaires aux sténoses de l’œsophage a bénéficié des progrès des techniques endoscopiques réalisables en ambulatoire et permettant ainsi une meilleure qualité de vie pour le patient.