Nos Cas Cliniques

Tumeur Maxillaire

Rabat, Le 02/01/2024
Réf : 01/01/24

NOM / PRENOM  : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Patient âgé de 26 ans célibataire, admis à la Polyclinique Internationale de Rabat pour prise en charge d’une tumeur du sinus maxillaire gauche localement avancé.


ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX : rien à signaler


L’EXAMEN A L’ADMISSION : Retrouve un patient asthénique, qui présente une lésion ulcéroborgenante de la joue gauche,
douloureuse à point de départ le sinus maxillaire avec envahissement jugale gauche, le plancher de l’orbite gauche, le maxillaire supérieur gauche et la cavité buccale.


BILAN BIOLOGIQUE :

Sans particularités au dehors d’une anémie à 11g/dl


BILAN RADIOLOGIQUE :

o TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITRONS AU 18-FDG(TEP-TDM) (PET Scan) :

- Processus tumoral du sinus maxillaire gauche localement avancé associé à un
hypermétabolisme ganglionnaire cervicale.
o RADIO THORACIQUE :
- Aspect radiographique du thorax sans anomalie décelable.
o IRM MASSIF FACIAL :
Mise en évidence d’un volumineux processus lésionnel ulcéro-bourgeonnant de l’hémiface
gauche, semblant prendre naissance au niveau du sinus maxillaire gauche, mal limité, et
mesure approximativement : 90×82×84mm.

SUR LE PLAN TOPOGRAPHIQUE :
 En dedans : il envahit le cornet moyen et inférieur gauche, comble la
fosse nasale, lyse le vomer et s’étend au cornet inférieur controlatéral.
 An avant : il envahit les parois du sinus maxillaire gauche, souffle l’os
maxillaire jusqu’en regard de la fosse incisive, s’étend à l’arcade
zygomatique, avec envahissement de la glande parotide homolatérale,
et bourgeonne au niveau du plan cutané superficiel.
 En haut : il lyse la paroi inférieure du sinus sphénoïdale, les cellules
ethmoïdales homolatérale et la paroi inférieur et externe de l’orbite
avec extension à la graisse extra conique, sans envahissement du
globe oculaire, du nerf optique et sans signe d’extension
endocrânienne.
 En bas et en arrière : il envahit l’espace muqueux pharyngé, et bombe
dans le nasopharynx, respect le clivus, s’étend à la face postérieure du
palais mou et exerce en effet de masse sur l’oro- pharynx
 En dehors : il envahit la fosse ptérygo palatine, infra temporale et le
muscle ptérygoïdien, vient au contact intime de la branche montante
de la mandibule qui reste respectée

CONSULTATIONS SPECIALISEES :

Consultation cardiovasculaire :

 L’examen cardiovasculaire est normal avec FEVG à 71%.


CONSULTATION ORL :

La chirurgie ne peut être radicale en raison des extensions et des destructions actuelles même après chimiothérapie.


CONSULTATION CHIMIOTHERAPIE :

Vu la réponse partielle à 2 cures de chimiothérapie réalisées au pays, on décide de compléter par une 3éme cure puis de faire une radio-chimiothérapie concomitante.


CONSULTATION RADIOTHERAPIE :

Radio chimiothérapie concomitante

REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE :
Le dossier du patient a été discuté en RCP, l’option chirurgicale n’a pas été retenue. On complète par une troisième cure de chimiothérapie puis un traitement par radio-
chimiothérapie concomitante a été indiqué.

CONDUITE THERAPEUTIQUE :

Le patient a bénéficié de la pose d’une chambre implantable le 03/08/2023.

La troisième cure de chimiothérapie est démarrée le 04/08/2023 selon le protocole.
Le patient a commencé sa radiothérapie le 30/08/2023, la chimiothérapie concomitante est programmée pour le 31/08/2023.
Un bilan d’évolution pré radio-chimiothérapie concomitante est fait.
La dose de radiothérapie prévue est de 69.96 Gy sur la tumeur et les ADPS et de 54-59.4 Gy sur les aires ganglionnaires, en 33 fractions quotidiennes.
La première fraction a été délivrée le 30/08/2023.
La durée prévue du traitement est de six semaines et demi sauf complications.
Devant la fistule jugale et la mauvaise cicatrisation, des séances de caisson hyperbare (10 séances) ont été réalisées parallèlement à la radiothérapie.
La deuxième cure de chimio-concomitante est faite le 20/09/2023.
L’état du patient est stable, il s’alimente correctement, des compléments alimentaires sont prescrits.
La troisième cure de chimiothérapie est faite le 27/09/2023.
La quatrième cure de chimiothérapie est faite le 05/10/2023.
La cinquième cure de chimiothérapie est faite le 12/10/2023.
Le patient a présenté une asthénie, avec perte du poids, d’où sa mise sous nutrition
parentérale en sus de l’alimentation hyper protéinée.
Le patient a bénéficié de dix séances d’oxygénothérapie hyperbare supplémentaires.
Il est prévu 3 semaines après la fin d’irradiation une opération dans le but de colmater la fistule jugale par un lambeau. Vu l’état de dénutrition, une jéjunostomie d’alimentation est faite le 30/10/2023.
Le patient a fini sa radiothérapie le 31/10/2023.
Le patient a été mis sous nutrition parentérale et entérale ainsi que sous compléments
alimentaires en vue de le préparer à la réfection de la fistule jugale par un lambeau.
Le 31/10/2023 vu l’état de dénutrition, une jéjunostomie d’alimentation a été fait le
30/10/2023.
Le patient a très bien évolué sur le plan général avec une prise de poids de 4kg. Il a bénéficié d’une préparation pour son intervention programmée le 25/11/2023 et qui nécessitera une trachéotomie transitoire.


L’IRM PRE OPERATOIRE A MONTRE LE 23/11/2023 :

- Une importante perte de substance du maxillaire supérieur gauche.

- Un discret rehaussement du produit de contraste au niveau du bord inférieur du sinus maxillaire gauche.
- Multiples adénomégalies nécrosées latéro-cervicales bilatérales, plus marquées à
droite. Il a été décidé de faire d’abord, un curage ganglionnaire cervical bilatéral dans un premier temps.
Le patient a été opéré le 25/11/2023.


L’ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE A MONTRE :

- Curage ganglionnaire droit : deux ganglions métastatiques (2N+, R+/13N).
- Curage ganglionnaire gauche : quatre ganglions métastatiques (4N+, R+/10N).
Le patient a été rediscuté après ces résultats anatomopathologiques en RCP, et il a été décidé de faire d’abord un lambeau pour colmater la perte de substance jugale gauche puis faire une chimiothérapie.
Le patient a bénéficié de :


CONSULTATION CHIRURGIE MAXILLOFACIALE :

Un bilan radiologique de contrôle a été demandé :

- PANORAMIQUE DENTAIRE DU 11/12/2023 :
 Large perte de substance du bord inférieur du maxillaire supérieur gauche.
 Important déchaussement dentaire au niveau du maxillaire supérieur et
mandibulaire inférieur.

- TDM DU MASSIF FACIAL DU 11/12/2023 :
 Du côté gauche :
 Large perte de substance du maxillaire supérieur
 Absence des parois du sinus maxillaire
 Cette perte de substance s’étend légèrement vers la droite, dépassant
la ligne médiane
 Absence de palais osseux et du palais mou
 Aspect mité de la portion antérieure de l’apophyse zygomatique
 Communication de la cavité buccale et de la perte substance du
maxillaire supérieur avec la paroi externe de la joue
 Comblement partiel du sinus frontal des cellules éthmoïdales et du
sinus sphénoïdal
Par ailleurs :
 Sinus maxillaire, sinus frontal et cellules éthmoïdales libres.

- TDM THORACIQUE DU 11/12/2023 :

 Opacités excavés parenchymateuses pulmonaires évoquant des
localisations secondaires.
Au total : Patient présente un carcinome épidermoïde du sinus maxillaire gauche volumineux et extensif à la peau, à la fosse ptery-maxillaire, donnant des métastases ganglionnaires cervicales bilatérales et pulmonaires classé T4 N2C M1 dépassé chirurgicalement. Le protocole adopté est une radio-chimiothérapie concomitante. Les suites post radique ont été marquées essentiellement par une nécrose et perte de substance de pleine épaisseur de la joue gauche, un trismus (limitation de l’ouverture buccale) déjà présent à son admission.
Le patient bénéficiera d’une mise en place d’une prothèse maxillo-faciale esthétique.
Il a été décidé une abstention thérapeutique supplémentaire.


CONSULTATION PROTHESISTE :

Confection d’une épithèse jugale en silicone maquillée avec adhésif médical.


REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE :

Vu l’état métastatique et la progression pulmonaire et cervicale et les contres indications à une chimiothérapie, vu le très haut risque septique actuel et l’impossibilité de faire un lambeau en l’état actuel local de la joue et de la cavité buccale, il a été décidé de faire dans un premier temps une extraction dentaire des dents mobiles faite le 13/12/2023 ; un nettoyage chirurgical de la cavité buccale réalisée le 14/12/2023. Pose de l’épithèse jugale ce jour le 22/12/2023.
Le patient sera revu dans trois mois, puis à six mois pour une chimiothérapie.
Après rémission totale de la tumeur du sinus maxillaire gauche et en l’absence de récidive tumorale, et en cas de bonne réponse à la chimiothérapie des métastases pulmonaires, une reconstruction microchirurgicale de la région jugale gauche sera discutée. Le patient est déclaré sortant le 07/01/2024. A revoir trois mois pour contrôle et suite du traitement.


DR S. EL JAI
PR LAZRAK
CHIRURGIEN ORL
Dr NEJJAR
RADIOTHERAPEUTE
DR BERRADA N.
ONCOLOGUE
PR BENHALIMA
CHIRURGIEN MAXILLO-FACIAL
DR BOULAAMANE
ONCOLOGUE MEDICAL
DR BENTAHER
PROTHESISTE

Pr A. SAOURA
MEDECIN COORDINATEUR