Chirurgie robotique pour le cancer de prostate

Patient âgé de 58 ans admis pour prise en charge pour chirurgie robotique d’un adénocarcinome de la prostate avec score de gleason 6 (3+3) .

Antécédents :

• Médicaux :

✓ HTA depuis 12 ans

✓ AVCI en 2012 et 2013

• Chirurgicaux : amygdalectomie en 1993.

Histoire de la maladie :

- Remonte à décembre 2023 par des dysuries et des douleurs pelviennes.

- Bilan d’extension fait au pays (scintigraphie osseuse, TDM TAP, IRM) négatif.

- A reçu une injection de décapeptyl 11.25 le 06/05/2024.

A l’admission :

- Patient en bon état général.

- Dysurie.

Bilan Biologique :

- PSA à 0.658 ng/ml.

- ECBU : Cultures stériles après incubation.

Bilan Radiologique :

• Radio thoracique du 01/07/2024 :

- Aspect radiographie du thorax sans anomalie décelable.

• IRM prostatique multiparamétrique du 01/07/2024 :

- Aspect IRM prostatique multiparamétrique évoquant deux lésions suspectes en zone transitionnelle médio-lobaire droite (secteur 3a) et apical droite (secteur 5a) : PIRADS 4.

- En zone périphérique : PIRADS 2

- A corréler aux données de la biopsie ciblée et clinico- biologique.

Un PET Scan à la PSMA est fait le 05/07/2024.

Compte rendu d’examen PET Scan au PSMA marqué au Fluore 18 :

Résultat :

✓ A l'étage sus diaphragmatique :

- Absence de foyer hypermétaboliquepathologique des VADS.

- Absence de foyer hypermétabolique suspect au niveau des aires ganglionnaires cervicales et médiastinales.

- Absence de foyer pathologique pulmonaire.

✓ A l'étage sous diaphragmatique :

- Hypermétabolisme pathologique prostatique (SUVmax : 4.94)

- Absence d’hypermétabolisme pathologique des aires ganglionnaires abdomino-pelviennes.

- Absence d'anomalie de fixation au niveau des autres organes abdominaux.

✓ A l’étage osseux :

- Fixation osseuse du traceur normale sans foyer suspect.

Conclusion :

- Hypermétabolisme pathologique en rapport avec la tumeur primitive.

- Absence d’hypermétabolisme pathologique sur le reste du volume exploré.

Le patient a été opéré par chirurgie robotique le 10/07/2024 :

Compte Rendu Opératoire :

• Après anesthésie générale, bas de contention, bras le long du corps en décubitus dorsal et jambe écarté, Tredenlenburg à 30°, après préparation standard.

• Préparation du Robot à 4 bras TOUMAI, qui est drapé.

• Mise en place de 6 trocarts en intra-péritonéal : 10 en sus-ombilical pour l’optique, 8 droit et gauche, à 8 cm de l’optique, 8 au-dessus de la crêteiliaque droite, 5 à 4 travers de doigt de la crête iliaque gauche et un 12 en arrière des 2 trocarts robot gauche pour l’assistant.

• Procédure de Dockage des 4 bras du Robot.

• Curage ilio-obturateur bilatéral, la dissection étant très difficile en raison d’une fibrose des tissus. Le curage gauche est marqué par un Hémolock. Les curages sont mis dans un sac.

• Dissection et ouverture du Retzius. La graisse pré-prostatique est laissée de côté pour analyse anatomo-pathologique.

• Prostatectomie intégrale.

• Dissection du col vésical après avoir libérer la vessie de la prostate par section/coagulation bipolaire et pose de quelques clips métalliques. La transsection du col vésical se fait à distance des orifices urétéraux, emportant le lobe médian.

• Dissection des déférents et des vésicules séminales en faisant les hémostases en bipolaire et pose de clips.

• Toute cette dissection est dure en raison de la fibrose destissus secondaire à l’hormonothérapie néoadjuvante.

• Libération latérale/postéro-latérale de la prostate par dissection des BNV, hémostase à la bipolaire et clips.

• Ouverture de l’aponévrose pelvienne profonde de part et d’autre de l’apex prostatique et coagulation bipolaire des pédicules paramédians. Les ligaments pubo-prostatiques sont sectionnés ainsi que le Santorini en augmentant la pression à 20.

• Double ligature du complexe veineux dorsal au Vlock 3/0.

• Section de l’urètre 2 mm en aval de l’apex prostatique.

• Ouverture de l’espace de Denonvilliers et libération facile de l’espace rétro prostatique. La prostate ayant été complétement libérée, elle est posée dans la fosse iliaque droite.

• Anastomose vésico-uréthrale par un double surjet de Vlock 3/0, l’anastomose étant intubée par une sonde de Foley siliconée n°18.

• Mise en place de la pièce opératoire, ainsi que la graisse pré-prostatique dans un sac.

• Les 2 sacs sont extraits par l’agrandissement de l’orifice du trocart sus-ombilical.

• Pas de drainage.

• Fermeture des orifices des trocarts.

• Ablation de la sonde urinaire faite le 17/07/2024.

• L’évolution est satisfaisante.

Les résultats anatomopathologiques ont montré :

− Un foyer d’adénocarcinome prostatique moyennement différencié de score de Gleason 33-6, groupe 1 de L’ISUP , développé au dépend de l’apex et de la partie moyenne du lobe gauche , correspondant à un volume tumoral de 0.3cc, arrivant au contact de la capsule prostatique, au niveau de la partie moyenne gauche en postérieur, sans l’infiltrer , associé à des emboles nerveux intraprostatiques,sans embole vasculaire.

− La résection tumorale est in Sano (avec au minimum une marge de 0.5mm au niveau de la région de la partie moyenne du lobe gauche et postérieur).

− Les deux vésicules séminales droite et gauche ne sont pas envahies.

− L’apex prélevé en conisation est non envahi

− Curage ganglionnaire droit et gauche : 19N-

− Graisse pré prostatique indemne d’infiltration néoplasique

− Ces lésions correspondent dans la classification TNM (AJCC 8ème édition) à un p T2N0MX.

Un ECBU de contrôle sera fait au pays.

Le patient est déclaré sortant et sera revu dans 3 mois.

Pr A. SAOURA (Médecin Coordinateur)